Wzór nr 6
| Nr poc. | Nr toru | Godz. przyj. | Zabezpieczenie toru | Oględziny techniczne | Spisanie (odprawa handlowa) i kredowanie składu poc. | Luzowanie | Godzina zwolnienia toru | Postój składu na torze w min. | Uwagi | ||||||
| G o d z i n a | G o d z i n a | G o d z i n a | Godzina | ||||||||||||
| wyd. pol. | wyk. pol. | wyd. pol. | Nazwisko rewidenta | wyk. pol. | wyd. pol. | Nazwisko odprawiacza | wyk. pol. | wyd. pol. | wyk. pol. | ||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 |