Załącznik nr

Załącznik nr. 9

do § 12

PROTOKÓŁ OGLĘDZIN MIEJSCA WYPADKU

NA PRZEJEŹDZIE KOLEJOWYM

spisany dnia ............................................. w ............................................................... w związku z wypadkiem na przejeździe kolejowym kategorii ........... zaistniałym w dniu ........................ o godz.......................................

.na stacji / szlaku/ bocznicy................................................................................................................................. tor............................km.........................linii.......................................................................................................

przez komisję miejscową / zakładową / dyrekcyjną w składzie :

1. ......................................................................................................

2. ......................................................................................................

3. ......................................................................................................

4. ......................................................................................................

5. ......................................................................................................

I. Okoliczności wypadku: ( w tym stan urządzeń srk, stan łącza strażnicowego, stan rogatek przejazdowych, stan pomostu oraz dojazdu, położenie toru w planie, prędkość rozkładowa i rzeczywista pociągu, szkic odręczny miejsca wypadku)

.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

II. Warunki pogodowe : pora dnia ............................ opady .......................................................

temperatura ...................widzialność .............................................................................................

inne zjawiska ................................................................................................................................

III. Uczestnicy wypadku : (osoby mające wpływ na zaistnienie wypadku oraz świadkowie wypadku)

1. kierowca pojazdu drogowego ...............................................................................................................................................

2. kierujący pojazdem szynowym ...............................................................................................................................................

3. dróżnik przejazdowy lub inny pracownik obsługujący przejazd

...............................................................................................................................................

4. świadkowie i inni .............................................................................................................

...............................................................................................................................................

IV. Skutki wypadku :

1. ofiary

a. pracownicy PKP

b. pasażerowie PKP

c. osoby obce

1. uszkodzenia pojazdów drogowych i szynowych biorących udział w wypadku ...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

2. uszkodzenia urządzeń kolejowych, w tym przejazdowych ...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3. inne a w tym :

a)ograniczenia w ruchu pociągów ...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

b) opóźnienia pociągów ...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

c) wprowadzona komunikacja zastępcza

...............................................................................................................................................

V. Dane o przejeździe :

kąt skrzyżowania ..............................................................................................

osygnalizowanie od strony toru .........................................................................

osygnalizowanie od strony drogi .......................................................................

rodzaj nawierzchni przejazdowej.......................................................................

rodzaj nawierzchni drogi dojazdowej ...............................................................

typ urz. ssp .................................sygnalizacja świetlna ....................................

sygnalizacja dźwiękowa ....................................................................................

widoczność

z 5 m wymagana ...................... / rzeczywista ..............................

z 10 m wymagana .................... / rzeczywista...............................

z 20 m wymagana .................... / rzeczywista...............................

pochylenie toru ...................... pochylenie drogi ...........................

stan oświetlenia przejazdu.............................................................

data ostatniego badania przejazdu i wydane zalecenia ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

VI. Wyniki badania urządzeń przejazdowych

a) sygnalizacji przejazdowej

.......................................................................................................

b) mechanizmów napędowych

.......................................................................................................

VII. Ubezpieczenie pojazdu drogowego ( ubezpieczyciel , numer polisy ubezpieczeniowej )

VIII. Wyniki przeprowadzonych badań trzeźwości osób uczestniczących w wypadku

1. kierowcy pojazdu drogowego.......................................................................................................................

2. kierującego pojazdem szynowym ................................................................................................................

3. pracownika obsługi przejazdu......................................................................................................................

IX. Szacunkowa wartość strat

a) przedsiębiorstwa PKP

...........................................................................................................................................

b) innych

...........................................................................................................................................

X. Akcja ratownicza trwała od godz. ..... dnia........................do godz. ........dnia..............................

z udziałem...................................................... ...............................................................................

XI. Przyczyna wypadku ( zasadnicza, pierwotna, pośrednie oraz kategoria wypadku)

XII. Zalecenia komisji wymagające podjęcia natychmiastowych działań

XIII. Ustalenia odnośnie dalszej pracy komisji powypadkowej ( pod przewodnictwem) ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

XIV. Podpisy komisji :

1. ..............................................................

2. ..............................................................

3. ..............................................................

4. ..............................................................

5. ..............................................................

przedstawiciel Policji ...........................................................