Załącznik nr. 9
do § 12

spisany dnia ............................................. w ............................................................... w związku z wypadkiem na przejeździe kolejowym kategorii ........... zaistniałym w dniu ........................ o godz.......................................
.na stacji / szlaku/ bocznicy................................................................................................................................. tor............................km.........................linii.......................................................................................................
przez komisję miejscową / zakładową / dyrekcyjną w składzie :

1. ......................................................................................................
2. ......................................................................................................
3. ......................................................................................................
4. ......................................................................................................
5. ......................................................................................................

I. Okoliczności wypadku: ( w tym stan urządzeń srk, stan łącza strażnicowego, stan rogatek przejazdowych, stan pomostu oraz dojazdu, położenie toru w planie, prędkość rozkładowa i rzeczywista pociągu, szkic odręczny miejsca wypadku)
.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
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II. Warunki pogodowe : pora dnia ............................ opady .......................................................
temperatura ...................widzialność .............................................................................................
inne zjawiska ................................................................................................................................




III. Uczestnicy wypadku : (osoby mające wpływ na zaistnienie wypadku oraz świadkowie wypadku)
1. kierowca pojazdu drogowego ...............................................................................................................................................
2. kierujący pojazdem szynowym ...............................................................................................................................................
3. dróżnik przejazdowy lub inny pracownik obsługujący przejazd
...............................................................................................................................................
4. świadkowie i inni .............................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................

IV. Skutki wypadku :
1. ofiary
a. pracownicy PKP
......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
b. pasażerowie PKP
......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
c. osoby obce
......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
1. uszkodzenia pojazdów drogowych i szynowych biorących udział w wypadku ...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
2. uszkodzenia urządzeń kolejowych, w tym przejazdowych ...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
3. inne a w tym :
a)ograniczenia w ruchu pociągów ...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
b) opóźnienia pociągów ...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
c) wprowadzona komunikacja zastępcza
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
V. Dane o przejeździe :
kąt skrzyżowania ..............................................................................................
osygnalizowanie od strony toru .........................................................................
osygnalizowanie od strony drogi .......................................................................
rodzaj nawierzchni przejazdowej.......................................................................
rodzaj nawierzchni drogi dojazdowej ...............................................................
typ urz. ssp .................................sygnalizacja świetlna ....................................
sygnalizacja dźwiękowa ....................................................................................
widoczność
z 5 m wymagana ...................... / rzeczywista ..............................
z 10 m wymagana .................... / rzeczywista...............................
z 20 m wymagana .................... / rzeczywista...............................

pochylenie toru ...................... pochylenie drogi ...........................
stan oświetlenia przejazdu.............................................................
data ostatniego badania przejazdu i wydane zalecenia ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

VI. Wyniki badania urządzeń przejazdowych
a) sygnalizacji przejazdowej
.......................................................................................................
b) mechanizmów napędowych
.......................................................................................................

VII. Ubezpieczenie pojazdu drogowego ( ubezpieczyciel , numer polisy ubezpieczeniowej )
......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

VIII. Wyniki przeprowadzonych badań trzeźwości osób uczestniczących w wypadku
1. kierowcy pojazdu drogowego.......................................................................................................................
2. kierującego pojazdem szynowym ................................................................................................................
3. pracownika obsługi przejazdu......................................................................................................................

IX. Szacunkowa wartość strat
a) przedsiębiorstwa PKP
...........................................................................................................................................
b) innych
...........................................................................................................................................

X. Akcja ratownicza trwała od godz. ..... dnia........................do godz. ........dnia..............................
z udziałem...................................................... ...............................................................................

XI. Przyczyna wypadku ( zasadnicza, pierwotna, pośrednie oraz kategoria wypadku)
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

XII. Zalecenia komisji wymagające podjęcia natychmiastowych działań
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

XIII. Ustalenia odnośnie dalszej pracy komisji powypadkowej ( pod przewodnictwem) ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

XIV. Podpisy komisji :
1. ..............................................................
2. ..............................................................
3. ..............................................................
4. ..............................................................
5. ..............................................................
przedstawiciel Policji ...........................................................