Załącznik nr 8

Załącznik nr. 8

do § 12

PROTOKÓŁ OGLĘDZIN MIEJSCA WYPADKU KOLEJOWEGO

spisany dnia .............................................................................w....................................................................... w związku z wypadkiem/wydarzeniem..............................................................................................................

...........................................................................................................................................................................

zaistniałym w dniu ..................................o godz........... na stacji / szlaku./bocznicy........................................

............................................................................................................. w torze .........km.................................. linii ...................................................................................................................................................................

przez komisję miejscową / zakładową / dyrekcyjną w składzie :

1. ............................................................................................................................

2. ............................................................................................................................

3. ............................................................................................................................

4. ............................................................................................................................

5. ............................................................................................................................

6. ............................................................................................................................

I. Opis miejsca wypadku – usytuowanie, stan urządzeń oraz opis dokumentacji dostępnej na miejscu wypadku :

1. urządzeń srk, sygnalizatorów i ich wskazań

a) na posterunku ruchu ( pulpit nastawczy, aparat blokowy, ława nastawcza itp.)

b) na gruncie

c) urządzeń wewnętrznych (przekaźnikownia, siłownia itp.)

2. nawierzchni , rozjazdów, budowli inżynieryjnych.

........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3. taboru i urządzeń taborowych

4. sieci trakcyjnej

5. urządzeń elektroenergetycznych, łączności i innych (np. hamulców torowych)

6. zapisy w dokumentacji mającej związek z wypadkiem (techniczno-ruchowa, taborowa itp.)

7. ładunku (sposób załadunku, zabezpieczenie ładunku i jego stan w chwili wypadku)

8. stan pogody : pora dnia ................................. zachmurzenie.............................................

opady............................................................. temperatura ..............................................

widoczność ....................................................inne zjawiska ...........................................

II. Okoliczności powstania wypadku (miejsce, czas, mechanizm wypadku, uczestnicy wypadku, dane o

pociągu, taborze manewrującym, wagonach, obsłudze ) ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................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III. Szkic odręczny miejsca wypadku

IV. Skutki :

1. Ofiary wypadku :

a. pasażerowie PKP...... w tym : zabitych .... rannych .....

b. pracownicy PKP ...... .... .....

c. pozostali ...... .... .....

d. informacje o ofiarach wypadku

2. Określenie strat i szacunkowej wartości strat z tytułu wypadku :

a. przedsiębiorstwa PKP

b. innych

..................................................................................................................................................................................

3. Ograniczenia :

a. w ruchu pociągów

b. opóźnienia pociągów

.................................................................................................................................................................................

c. wprowadzona komunikacja zastępcza

..................................................................................................................................................................................

V. Przeprowadzone badania :

1. Uczestników wypadku :

a. trzeźwości ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

b. lekarskie ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

2. Ocena wyników badań i pomiarów ( wyniki badań w załączeniu) :

a) nawierzchni i budowli inżynieryjnych ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

b) urządzeń srk ..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

c) widoczności sygnałów

........................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................

d) taboru ....................................................................................................................................................................... ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

e) sieci trakcyjnej

........................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................

f) urządzeń łączności ( w tym rejestratorów rozmów )

g) taśmy rejestratora prędkości

..........................................................................................................................................................................

h) urządzeń elektroenergetycznych

.........................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................

i) inne

VI. Akcja ratownicza rozpoczęta dnia ........................ od godz............................

do godz..................................... dnia..................................................................

z udziałem :

1. pogotowia ratunkowego.............................................................................................

2. pogotowia technicznego.............................................................................................

3. pogotowia sieciowego................................................................................................

4. pogotowia drogowego................................................................................................

5. straży pożarnej...........................................................................................................

VII. Ustalenia komisji :

1. Przyczyna zasadnicza wypadku / wydarzenia ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................kategoria .............................

2. Przyczyna pierwotna

3. Przyczyny pośrednie

4. Dochodzenie prowadzi :

a. jednoosobowo ............................................................................................................................................... po uprzednim uzgodnieniu z właściwą ekspozyturą KIB

b. wieloosobowo komisja miejscowa / zakładowa / dyrekcyjna w składzie :

1. ............................................................................................................................

2. ................................................... ........................................................................

3. ............................................................................................................................

4. ............................................................................................................................

5. ............................................................................................................................

6. ............................................................................................................................

pod przewodnictwem ........................................................................................................................................

VIII. Zalecenia komisjiwymagające podjęcia natychmiastowych działań............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

IX. Ustalenia dotyczące dalszej pracy komisji (podać jakie materiały, kto i w jakim terminie

przekaże do akt dochodzenia ) ...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

X. Praca komisji od godz. ................................. dnia ......................................... do godz. ................

dnia .......................................................................

XI. Wykaz załączników

.............................................................................................................................................

XII. Podpisy członków komisji

1. .......................................................

2. .......................................................

3. .......................................................

4. .......................................................

5. .......................................................

6. .......................................................