Załącznik Nr 7
do § 21

....................................................
Jednostka organizacyjna

Po wypełnieniu poufne





DZIENNIK WYPADKÓW
I WYDARZEŃ KOLEJOWYCH




Objaśnienie:

1) W rubr. 6, 7, 8 należy podawać trzy liczby oddzielone od siebie kreską ułamkową

Liczby te oznaczają ilość poszkodowanych:

Podróżnych - liczba górna

Pracowników kolejowych – liczba środkowa

Osób postronnych - liczba dolna


2) Rubr. 9 należy wypełniać w ten sam sposób, przy czym liczby te oznaczają ilość uszkodzonych:

Lokomotyw - liczba górna

Wagonów osobowych - liczba środkowa

Wagonów towarowych - liczba dolna




Lp. Miejsce wypadku (stacja, szlak) Data godz.
i min. 		Kategoria Określenie wypadku (z podaniem numeru pociągu) Skutki wypadku
zabitych ciężko rannych lekko rannych uszkodzonego taboru kolejowego innych urządzeń straty w złotych
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11








































                   
Przerwa
w ruchu godz. min. 		Przyczyny wypadku
(I przyczyna zasadnicza
II przyczyny inne) 		Winni i kara Środki zaradcze Obieg korespondencji
Data Nr pisma Dokąd wysłano
12 13 14 15 16 17 18