do § 17
......................................................................
(stempel jednostki organizacyjnej)
pracownika mającego związek z wypadkiem
Nazwisko i imię............................................................................................................................
Data i miejsce urodzenia...............................................................................................................
Wykształcenie...............................................................................................................................
Stanowisko....................................................................................................................................
Krótki przebieg pracy....................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
|
Złożył egzamin |
Rodzaj egzaminu |
Na stanowisko |
Data złożenia egzaminu |
|
Kwalifikacyjny |
|||
|
Autoryzacyjny |
|||
|
Okresowy |
|||
|
BHP |
Ostatnie okresowe badanie lekarskie (data, wynik)......................................................................
Ile godzin przed wypadkiem trwał wypoczynek
W której godzinie pracy zdarzył się wypadek
|
Nałożona kara |
Data |
Rodzaj przewinienia |
Kara |
|
Udzielone pochwały i nagrody |
Data |
Rodzaj pochwały - nagrody |
|
|
|
|||
Opinia zwierzchnika.....................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.............................................................., dnia...........................................20......r.
..........................................................
podpis zwierzchnika