Załącznik Nr 5
do § 17
..............................................
jednostka (stempel)
Data sporządzenia
..........................................
Nr.......................................tel.........................
Data wydania
..........................................
Data przedłożenia do zatwierdzenia
..........................................
Do
...............................................................
...............................................................
|
SPRAWOZDANIE Z DOCHODZENIA w sprawie wypadku lub wydarzenia kolejowego kategorii....................................... |
|
|
....................................data wypadku |
....................................godzina wypadku |
|
1. |
Określenie wypadku
|
|
2. |
Miejsce wypadku
|
|
3. |
Opis wypadku
|
|
4. |
Następstwa wypadku
|
|
5. |
Przyczyny wypadku
|
|
7. |
Komisja prowadząca dochodzenie |
|
Imię i nazwisko |
Stanowisko |
Podpis |
|
Przewodniczący
|
|
|
|
||
|
Członkowie
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
Wnioski prowadzącego dochodzenie
8. Decyzje i ewentualne wnioski zatwierdzającego
.......................................................................
stanowisko zatwierdzającego, podpis i data