Załącznik nr 4
...................................................do § 17
jednostka (stempel)
Nr ............................................ Tel. ......................
z dochodzenia w sprawie wypadku z pociągiem lub taborem kolejowym
kategorii.........................
|
................................ data sporządzenia |
................................ data wysłania |
||
|
Do |
................................. data przedłożenia do zatwierdzenia |
||
|
1. Określenie wypadku
|
|||
|
2. Miejsce wypadku |
3. |
....................................................... data wypadku |
|
|
|
|||
|
godz. |
min. |
||
|
4. Opis wypadku |
|||
5. Dane o rodzaju i składzie pociągów lub przetaczanego taboru, z którym miał miejsce wypadek
|
Nr pociągu |
Rodzaj pociągu |
Skład pociągów lub przetaczanego taboru |
Długość pociągu w metrach |
Prędkość jazdy |
Masa pociągu w tonach |
Sposób hamowania |
Masa hamująca |
Masa składu hamowanego pojazdem z napędem |
Liczba wagonów z czynnym hamulcem |
|||||||||
|
pojazd z napędem |
liczba wagonów |
liczba osi |
największa dopuszczalna |
rzeczywista |
rozkładowa norma |
rzeczywista |
wymagana |
rzeczywista |
||||||||||
|
seria |
numer |
osobowych |
towarowych |
dopuszczalna |
rzeczywista |
|||||||||||||
|
ładownych |
próżnych |
|||||||||||||||||
|
6. Stan ruchomych części taboru, który uległ wypadkowi: |
||||||||||||||||||
|
Nr wagonu |
Kół, obręczy |
Osi |
Data ostatniej naprawy |
Uwagi |
||||||||||||||
|
głównej |
rewizyjnej |
|||||||||||||||||
Uwaga: Przy większej ilości wagonów dołączyć oddzielnie kartkę wyrysowaną wg powyższego składu rubryk
|
7. Warunki terenu |
|||||||||||
|
Wysokość nasypu |
Wykop |
Długość prostej |
Długość łuku |
Promień |
Długość i pochylenie spadku |
Długość i pochylenie wzniesienia |
Długość poziomej |
Zwrotnice |
|||
|
metrów / 0/00 |
Nr |
Obsługiwane (ręcznie ześrodkowane) |
Nr |
Obsługiwane (ręcznie ześrodkowane) |
|||||||
|
8. |
Przejazd |
niestrzeżony |
Strzeżony |
Warunki widzialności |
|||||||
|
zamknięty |
|||||||||||
|
otwarty |
rodzaj i stan zabezpieczenia |
||||||||||
|
9. |
Stan nawierzchni |
Wysokość podsypki |
Rodzaj podsypki (ziemia, piasek, glina, żwir tłuczony |
Szyny typu |
Podkłady żelazo-betonowe, dębowe, sosnowe, bukowe, stalowe |
||||||
|
10. |
Warunki atmosferyczne |
||||||||||
|
temperatura |
Pora – stan pogody, jasno, ciemno, mgła, deszcz, śnieg, gołoledź | ||||||||||
|
11. |
Sygnały |
||||||||||
|
Stacyjne (stan – oświetlenie) |
Widoczność z odległości |
Pociągowe (stan – oświetlenie) |
|||||||||
|
12. |
Dane o pomocy ratunkowej |
Zawiadomienie o wypadku otrzymane |
Pomocy żądano |
||||||
|
od stacji |
godz. |
min. |
do stacji |
godz. |
min. |
||||
|
pociąg ratunkowy przybył |
pomoc lekarską okazano |
||||||||
|
godz. |
min. |
godz. |
min. |
||||||
|
13. |
Przerwa w ruchu |
||||||||
|
od |
do |
||||||||
|
14. |
Zasadnicza przyczyna wypadku |
||||||||
|
15. |
Inne przyczyny wypadku |
||||||||
|
16. |
Następstwa wypadku |
Liczba |
podróż-nych |
prac. kol. w służbie |
osób postron- nych |
koszt zł |
Uwagi |
||
|
zabitych |
pracy pogot. rat. |
innych prac. |
|||||||
|
zranionych |
|||||||||
|
Zniszczone lub uszkodzone mienie PKP |
Rodzaj |
lokomotywy |
wagony |
nawierzchnia |
sieć trakcyjna |
inne urz. lub budynki |
przesyłki |
ogółem |
|
|
Liczba |
|||||||||
|
Przybliżony koszt zł |
|||||||||
|
17. |
Wnioski prowadzącego dochodzenie |
||||
|
18. |
Komisja |
Skład |
Imię i nazwisko |
Stanowisko |
Podpis |
|
Przewodniczący |
|||||
|
Członkowie |
|||||
|
19. |
Decyzje i ewentualne wnioski zatwierdzającego ...................................................... ...................................................... stanowisko zatwierdzającego podpis i data |
||||