Protokół sporządzono

........................................................................................................................................

Data Miejsce

1

Nazwisko i imię poszkodowanego

Nr PESEL

Data urodzenia

Miejsce urodzenia

Adres zamieszkania

2

Odniesione obrażenia

na skutek wypadku

................................................................................................................

śmierć, zranienie, kontuzjowanie, porażenie prądem itp.

3

Miejsce wypadku

4

Czas wypadku

.......................................................

data wypadku

.......................................................

godzina wypadku

5

Zginął na miejscu wypadku*)

Zmarł na skutek wypadku*)

................................................................................................................

data i godzina

6

Poszkodowany podaje następujące obrażenia ciała lub choroby powstałe w wyniku wypadku

7.

Kto udzielił pierwszej pomocy przed przybyciem lekarza

8.

Lekarz

Nazwisko i imię

Zakład pracy

Przybył do wypadku

.............................................................................

Data i godzina

Rodzaj udzielonej pomocy

9.

Poszkodowany

Przed przybyciem lekarza*)

Po przybyciu lekarza*)

Udał się

Do domu*)

Do lekarza *)

Do szpitala*)

o własnych siłach*)

Na noszach *)

Pociągiem*)

Karetką pogotowia*)

Czy poszkodowany uchylił się od zbadania przez lekarza –tak, nie *)

Jeżeli tak, podpis poszkodowanego lub świadków i ich adresy