>Załącznik Nr 2
do § 6
stempel jednostki organizacyjnej
Do wysłania ............................
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Do ..........................................
Nr .......................... Tel. ....................
Kategoria wypadku .....................................................................................................................
Miejsce wypadku ........................................................................................................................
Data i godzina wypadku .............................................................................................................
Zwięzły opis wypadku ...............................................................................................................
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Zasadnicze przyczyny wypadku ................................................................................................
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Inne przyczyny wypadku............................................................................................................
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Przebieg akcji ratunkowej ..........................................................................................................
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(stanowisko i podpis zawiadamiającego)