Załącznik nr. 1
do § 5
PROTOKÓŁ USTALENIA STANU HAMULCÓW W POCIĄGU NR.....................
 
Sporządzony dnia...................................20..... o godz....................... na stacji, post. odgałęźnym, post. odstępowym, km szlaku *)....................................................................................................z powodu nie zatrzymania się przed sygnałem „STÓJ” lub w innym miejscu............................................................................................................................ i przejechania na odległość ...................................... m. poza ten sygnał (to miejsce) , gdzie pociąg miał się zatrzymać.
 
1. Dane o pociągu
Liczba wagonów Liczba osi Brutto ton Masa hamująca Uwagi
ogółem próżnych ładownych wymagana rzeczywista
% ton
1 2 3 4 5 6 7 8 9
                 
 
2. Stan hamulców  badanego pojazdu o godz............
Seria i numer pojazdu z napędem (i innego) Ciśnienie powietrza w przewodzie głównym i hamulcowym wg. wskazań manometrów Stan wstawek hamulcowych (gorące, letnie, zimne) Hamulec ręczny (sprawny, niesprawny) Czy ręczny hamulec był użyty (tak , nie) Uwagi
1 2 3 4 5 6
           
 
3. Stan hamulców badanych wagonów o godz............
Kolejny wagon od pojazdu z napędem Seria Numer Ładowny próżny Hamulec wyłączony  (tak, nie) Wagon oklejony nalepką Mw543 (tak, nie) Masa hamująca ton Hamulec nastawiony na przebieg hamowania Stan wstawek hamulcowych (gorące, letnie, zimne) Uwagi
Próżny P, R, G, R + Mg
ładowny
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
                     
 
 
                              Rozkładowa  .............. km/godz.
Prędkość pociągu
                              Rzeczywista ................km/godz.
                                                                                  z jaką pociąg przejechał obok sygnału „STÓJ” lub innego miejsca
 
 
Protokół sporządził: Naczelnik sekcji eksploatacji – dyżurny ruchu *)
 
Kierownik pociągu (na post. odgałęźnym i na szlaku )
 
 
Treść protokółu potwierdzili: Maszynista *)
 
Rewident taboru *)
 
 
Zastrzeżenia do protokółu (treść, nazwisko, stanowisko, podpis) .............................................................................................. ...................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................
 
*) niepotrzebne skreślić