Załącznik nr 4 do instrukcji Mw-1

1.Wykaz oraz wzory podstawowych dokumentów

 

W procesie utrzymania wagonu osobowego należy sporządzać i prowadzić, według załączonych wzorów, następujące dokumenty:

  1. Wzór nr 1: "Karta utrzymania wagonu osobowego".

    Kartę utrzymania wagonu osobowego należy prowadzić oddzielnie dla każdego wagonu. Karty utrzymania wagonu osobowego zakłada i prowadzi jednostka macierzysta.

  2. Wzór nr 2: "Karta utrzymania zespołu - podzespołu wagonu osobowego" - wzór nr 2.

Karty utrzymania zespołu - podzespołu wagonu osobowego wg podanego wzoru należy prowadzić dla:

  1. wózków wagonowych, w tym również wózków komunikacji przestawczej 1 520 mm oraz wózków typu SUW-2000 wyposażonych w przesuwną oś,
  2. przetwornicy statycznej,
  3. prądnicy wagonowej,
  4. baterii akumulatorów.
  5. Wzór nr 2a: Dla zestawów kołowych należy prowadzić karty wg wzoru nr 2a "Karta podzespołu wagonu osobowego - zestaw kołowy" .

Karty utrzymania zespołów - podzespołów wagonu osobowego dla zespołów i podzespołów już istniejących oraz dla wprowadzanych do eksploatacji zakłada jednostka macierzysta Dla zespołów i podzespołów montowanych w wagonie podczas napraw karty te zakłada naprawiający.

  1. Wzór nr 3: "Protokół komisyjnych oględzin wagonu osobowego kierowanego do przeglądu okresowego / naprawy okresowej" .
  2. Wzór nr 4: "Protokół zdawczo-odbiorczy wagonu przekazywanego do naprawy okresowej".

Protokół ten sporządza się przy przekazywaniu wagonu osobowego do naprawy okresowej zleconej naprawiającemu nie będącemu jednostką organizacyjną PKP

  1. Wzór nr 4a: Przy przekazywaniu wagonu osobowego do przeglądu okresowego lub naprawy do jednostki organizacyjnej PKP sporządza się "Protokół zdawczo-odbiorczy" - wg wzoru nr 4a.
  2. Wzór nr 5: "Protokół z jazdy próbnej wagonu osobowego" .
  3. Wzór nr 6: "Protokół z odbioru wagonu osobowego po przeglądzie okresowym / naprawie okresowej".

    Protokół ten sporządza się przy odbiorze wagonu osobowego po przeglądzie okresowym lub naprawie okresowej, zleconych naprawiającemu nie będącemu jednostką organizacyjną PKP.

  4. Wzór nr 7. "Podstawowa karta pomiarowa wagonu osobowego"

Dodatkowe dokumenty oraz ich wzory określa dyrektor zakładu naprawiającego, zgodnie z indywidualnymi potrzebami zakładu.

Wszelkich zapisów w wymienionych wyżej dokumentach, w przypadkach określonych instrukcją Mw-1, mogą dokonywać wyłącznie uprawnieni pracownicy.

Wzór 1:

KARTA UTRZYMANIA
ZESPOŁU (PODZESPOŁU) WAGONU OSOBOWEGO
Stempel, podpis i data jednostki sporządzającej Numer fabryczny Producent
Nazwa i typ podzespołu Rok budowy Typ wagonu
Lp. Data nr wagonu Data i krótki opis naprawy Podpis i znak
naprawiającego lub dokonującego wymiany		 Uwagi
zamontowania wymontowania
1 2 3 4 5 6 7
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             

Wzór 2:

Karta utrzymania wagonu osobowego
1 Numer wagonu Decyzja zmiany numeru Seria Typ Numer fabryczny Numer archiwalny Maksymalna dopuszczalna prędkość konstrukcyjna Wartość początkowa [zł]
nr z dnia
2 Zmiana numeru 1                  
2       Rok budowy Masa własna wagonu [ton] Długość wagonu ze zderzakami [mm] Typ wózków
3              
3 Przystosowany do komunikacji*) RIC MC Wewn. 10 Nazwa producenta
4 Rozstaw [mm] osi skrajnych czopów 11 Zewnętrzne wymiary pudła [mm] długość szerokość 17 Hamulec Typ zaworu sterującego Rodzaj hamulca
wagonu wózka skrętu            
     
5 Prądnica Typ Napęd 12 Zamknięty układ WC Typ 18 Drzwi wejściowe Rodzaj (typ) Typ sterownika
               
6 Przetwornica statyczna Typ 13 Regulator napięcia Typ 19 Bateria akumulatorów Typ Pojemność [Ah]
             
7 Rodzaj ogrzewania 14 Instalacja rozgłoszeniowa Typ wzmacniacza Przewód zdalnego sterowania Uwagi
         
8 Ilość Przedziałów 1 kl. 2 kl. 15 Rodzaj i kolor siedzeń 1 kl.  
Miejsc siedzących     2 kl.  
Przedziałów ustępowych     16 Ilość drzwi wejściowych   20 Zmiana wózków data zmiany  
Toalet     międzywagonowych   typ wózków  
9 Zmiany użytkownika Nr decyzji Data Nazwa użytkownika
     
     
     
     
     
     
Karta utrzymania wagonu osobowego
Wykonanie przeglądów okresowych Wykonanie napraw okresowych
Data wykonania Rodzaj (PO1, PO2, PR) Przebieg od ostatniego przeglądu [km] Wymienione w trakcie przeglądu okresowego zespoły, podzespoły Nazwa jednostki wykonującej przegląd okresowy Data wykonania Rodzaj naprawy okresowej Przebieg od ostatniej naprawy okresowej [km] Nazwa jednostki wykonującej naprawę okresową Wykonane modernizacje (rodzaj) i zmiany konstrukcyjne Wymienione w trakcie naprawy okresowej zespoły, podzespoły
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       

*) - niepotrzebne skreślić

Wzór 3:

Protokół komisyjnych oględzin wagonu osobowego
kierowanego do przeglądu okresowego / naprawy okresowej x)

Nr ......... z dnia ....................

 

Nr wagonu ............................................................. typ .................................................................
Nazwa jednostki macierzystej .......................................................................................................
Rodzaj ostatniej naprawy okresowej..............................................................................................
Data wykonania ostatniej naprawy okresowej...............................................................................
Rodzaj ostatniego przeglądu okresowego ...................... data ostatniego PO .............................
Przebieg wagonu od ostatniej naprawy okresowej.......................................................................
Przebieg wagonu od ostatniego PO ............................................................................................

I. Skład komisji:

1. ....................................... ..................................... ..........................................
(imię i nazwisko) (stanowisko) (podpis)

2. ..................................... ..................................... ...........................................
3. ..................................... ..................................... ..........................................
4. ..................................... ..................................... ..........................................
5. ..................................... ..................................... ..........................................

II. Stan techniczny wagonu osobowego:

Na podstawie oględzin wagonu osobowego stwierdzono następujące ważniejsze uszkodzenia:

...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................

III. Wymieniony wyżej wagon osobowy zostanie skierowany do przeglądu / naprawy *) w :

.................................................................................. ................................................................................

dnia...........................................................................

..............................................
(podpis zatwierdzającego protokół)

............................. dnia .................................

*) niepotrzebne skreślić

Wzór 4:

....................................., data...............................

(miejscowość)
......................................................
(nazwa zakładu naprawiającego)


Protokół zdawczo-odbiorczy wagonu przekazanego do naprawy Nr.....................................


Wagon osobowy typ.................nr............................................ dostarczony w stanie .......................................................................................................................................................
z......................................................................, celem dokonania .............................................................
Termin naprawy od........................... do.......................... wg umowy nr .................................................
  1. W czasie komisyjnego przyjęcia wagonu do naprawy stwierdzono:

    ...................................................................................................................................................................

    ...................................................................................................................................................................

    ...................................................................................................................................................................

    ...................................................................................................................................................................

    ...................................................................................................................................................................

    ...................................................................................................................................................................

    ...................................................................................................................................................................

    ..................................................................................................................................................................

    ...................................................................................................................................................................

    ...................................................................................................................................................................

    ...................................................................................................................................................................

  1. Dokumenty dostarczone wraz z wagonem osobowym:
  2. Karta utrzymania wagonu osobowego .....................................................................................
  3. Karta utrzymania zespołu - podzespołu wagonu osobowego .................................................
  4. Dokumentacja rejestracyjna zbiorników sprężonego powietrza................................................
  5. Protokół komisyjnych oględzin .................................................................................................
  6. Zamówienie na naprawę wagonu .............................................................................................
  7. Inne dokumenty: ................................................................................................................................................
    ................................................................................................................................................
    ................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................
 
................................................ ......................................... ................................................
(podpis przekazującego wagon do naprawy) (podpis komisarza odbiorczego) (podpis przyjmującego wagon do naprawy)

Wzór 4a

Protokół zdawczo-odbiorczy

 

nr ........................................

............................................

pieczęć PZ

Część I. Przekazanie wagonu osobowego do: BW/PO1/PO2/PR/R*) do CM ............................

Lp. Numer i typ wagonu Stacja macierzysta Ostatnia naprawa okresowa
data miejsce
1      
2 Określenie zasadniczej przyczyny
wyłączenia wagonu z ruchu (wg Mw 585)

Opis stanu wyposażenia wagonu

3 Braki 2.Decyzja PZ*
  uzupełnić / nie uzupełniać*
  uzupełnić / nie uzupełniać*
  uzupełnić / nie uzupełniać*
  uzupełnić / nie uzupełniać*
  uzupełnić / nie uzupełniać*
  uzupełnić / nie uzupełniać*
  uzupełnić / nie uzupełniać*
  uzupełnić / nie uzupełniać*
4 Uszkodzenia** spoza stałego zakresu naprawy (przeglądu) 3.Decyzja PZ*
  4.naprawić / nie naprawiać*
  5.naprawić / nie naprawiać*
  6.naprawić / nie naprawiać*
  7.naprawić / nie naprawiać*
  8.naprawić / nie naprawiać*
  9.naprawić / nie naprawiać*
  10.naprawić / nie naprawiać*
  11.naprawić / nie naprawiać*
5 12.Stan plomb 13.Nazwa podzespołu 14.Uwagi
    - łożyska osiowe  
    - urządzenia p.poślizgowe  
    - regulatory osiowe RAPID  
    - przekładnia i wał napędu prądnicy  
    - prądnica  
    - regulator prądnicy  
    - inne  
6 Data i godzina przekazania wagonu do naprawy (przeglądu okresowego) Podpis i pieczęć
przedstawiciela PZ		 Podpis i pieczęć
przedstawiciela CM
data:    
godzina:    
7 Uszkodzenia**) podzespołów ujawnione w trakcie wykonywania naprawy bieżącej lub przeglądu okresowego Decyzja PZ* Podpis przedstawiciela PZ
  15.naprawić / nie naprawiać*  
  16.naprawić / nie naprawiać*  
  17.naprawić / nie naprawiać*  
  18.naprawić / nie naprawiać*  
  19.naprawić / nie naprawiać*  
  20.naprawić / nie naprawiać*  

*) - niepotrzebne skreślić,

**) - decyzja zlecenia odpłatnej naprawy może być podjęta wyłącznie w przypadku gdy nie obowiązuje gwarancja ZNTK lub CM na uszkodzony podzespół - w przypadku aktualnej gwarancji należy stosować ustalony odrębnie tryb postępowania.

Część II. Odbiór wagonu osobowego z: BW/PO1/PO2/PR/R*) w CM ..........................................

8 Opis robót wykraczających poza stały zakres naprawy bieżącej (przeglądu okresowego) zleconych do wykonania wg rubr. 3, 4, 7 Ilość pracogodzin (I) Koszt materiałów zużytych podczas naprawy (przeglądu okresowego)
      Nazwa
Ilość

[szt.]
 Cena
jedn.
[zł]		 Koszt
ogółem
(M)		 Nr
dok.
Rw
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
9 Razem roboty wykraczające poza stały zakres BW (PO)            
10 Stały zakres BW (PO)            

 

11 Data i godzina przekazania wagonu po naprawie (przeglądzie) Podpis i pieczęć przedstawiciela CM Podpis i pieczęć przedstawiciela PZ
data    
godzina    
Uwagi:

Część III. Kalkulacja kosztu: BW/PO1/PO2/PR/R*)

12 Koszt stałego zakresu BW (PO) do rozliczeń wewnętrznych (poz. 10)   zł
13 Koszt robót dodatkowych z poz. 9 wg kalkulacji do rozliczeń wewnętrznych, obliczony wg wzoru: K = (I x S + M) x (100% + N)   zł
14 Łączny koszt BW (PO) do rozliczeń wewnętrznych (poz. 12 + 13)   zł

Objaśnienia: I = ilość pracogodzin, S = stawka za 1 pracogodzinę, M = wartość materiałów, N = ustalony w porozumieniu narzut kosztów pośrednich

15

Kalkulację sporządził:

21.Imię, nazwisko i podpis

Kalkulację zatwierdził:

Imię, nazwisko i podpis

Data:

Pouczenie: Przedstawiciel PZ, PK lub PA wypełnia część I, przedstawiciel CM wypełnia części II i III.

 

Wzór 5

.............................. , dnia ......................... 20........ r.

......................................................
(pieczątka zakłady naprawiającego)


PROTOKÓŁ Nr ................
z jazdy próbnej wagonu osobowego

odbytej w dniu ......................................................................

na trasie z .................................................. do .............................................. i z powrotem,

o łącznej długości ................... km.

Pociąg specjalny nr ........................................., lokomotywa serii .................. nr .................

W próbnej jeździe udział wzięli:
Komisarz(e) odbiorczy ...................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
oraz:
  1. ............................................................................................ przedstawiciel ........................................
  2. .............................................................................................przedstawiciel ........................................
  3. ............................................................................................ przedstawiciel ........................................
  4. .................................................................. ......................... przedstawiciel ........................................
  5. ............................................................................................ przedstawiciel ........................................
  6. ............................................................................................ przedstawiciel ........................................
  7. ............................................................................................ przedstawiciel ........................................
  8. ............................................................................................ przedstawiciel ........................................
  9. ............................................................................................ przedstawiciel ........................................
  10. ............................................................................................ przedstawiciel ........................................

Przebieg jazdy próbnej:

Lp. Numer wagonu Rodzaj wykonanej naprawy
     
Wyszczególnienie Wynik próbnej jazdy x) Uwagi
1 Spokojność biegu wagonu    
2 Praca części biegowych wagonu    
3 Współpraca zderzaków    
4 Praca urządzeń cięgłowych    
5 Działanie hamulca    
6 Ogrzewanie    
7 Oświetlenie    
8 Klimatyzacja + przewietrzanie    
9      
10      
x) - wpisać: pozytywny lub negatywny
Wykaz usterek stwierdzonych podczas próbnej jazdy wagonu:
 
Lp. Nazwa usterki Data usunięcia Uwagi
1      
2      
3      
4      
5      
6      
7      
8      
9      
10      
Raport z biegu pociągu próbnego:
Odjazd pociągu ze stacji początkowej: godz. .........................................
Przyjazd do stacji zwrotnej: godz. .........................................
Odjazd ze stacji zwrotnej: godz. .........................................
Przyjazd do stacji końcowej: godz. .........................................
 
...............................................................
(podpis przedstawiciela zakładu kierującego próbną jazdą
 

Stwierdzam pozytywny wynik próbnej jazdy wagonu:


................................................................... ..............................................................................

(miejscowość, data) (podpis komisarza odbiorczego)

Wzór 6

Sporządzony w: ................................................. , dnia ..................... 20...... r.

 
...................................................................
(pieczątka zakładu naprawiającego)
 
 

Protokół Nr ...................

z odbioru wagonu osobowego po przeglądzie okresowym / naprawie okresowej x)

 
Wagon Ostatnia naprawa okresowa
numer seria (typ) rok budowy rodzaj data miejsce
           
Nazwa jednostki macierzystej wagonu  
Zgodnie z zamówieniem nr....................................................... z dnia ..........................................................
Wystawionym przez ......................................................................................................................................
Wykonawca ..................................................................................................................................................
(nazwa zakładu wykonującego przegląd lub naprawę)
Wykonał:
naprawę okresową: .........................................................
(podać rodzaj naprawy)
przegląd okresowy: ........................................................
(podać rodzaj przeglądu)
W trakcie naprawy / przeglądu x) wykonano roboty dodatkowe zgodnie z zamówieniami:
  1. nr ........................................ z dnia .............................................
  2. nr ........................................ z dnia .............................................
  3. nr ........................................ z dnia .............................................
  4. nr ........................................ z dnia .............................................
  5. nr ........................................ z dnia .............................................
Próbną jazdę przeprowadzono zgodnie z regulaminem w dniu .........................................................
 
Zlecona naprawa / przegląd x) została wykonana zgodnie z obowiązującymi instrukcjami, przepisami, normami oraz dokumentacją techniczną i technologiczną.
 
Roboty dodatkowe wykonano. Wymagane badania i próby zostały przeprowadzone.

Na podstawie powyższego wagon nr .............................................................. jako całkowicie zdolny do ruchu przekazano do eksploatacji z dniem podpisania protokołu.

Wagon zamknięto, zadrutowano i zaopatrzono w plomby Zakładu ...............................................................
....................................................................... nr ...........................................................................................
(podać nazwę zakładu naprawiającego)
oraz przekazano do ruchu na podstawie dyspozycji nr ................................................................................

Załączniki do protokołu odbioru wagonu po przeglądzie / naprawie x):
  1. protokół z jazdy próbnej wagonu nr ........................................... z dnia ..........................................
  2. karta obsługi wagonu nr ............................................................ z dnia ..........................................
  3. inne: ................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

Protokół sporządzono w ........... egzemplarzach wg rozdzielnika:
1 egz. dla: ...............................................................................................
2 egz. dla: ...............................................................................................
3 egz. dla: ...............................................................................................
4 egz. dla: ...............................................................................................
5 egz. dla: ...............................................................................................


........................................................ .................................................................................
Imię nazwisko i podpis przekazującego Imię nazwisko i podpis komisarza odbiorczego (przyjmującego)



............................................... ........................................
miejscowość data przekazania

x) - niepotrzebne skreślić

Wzór 7

Podstawowa karta pomiarowa wagonu osobowego

PZ:   Wagon nr:   1 Karta nr:   Dopuszczalne wielkości parametrów
Dane ewidencyjne 2 Wyłączenie wagonu do przeglądu: 3 Ostatnia naprawa okresowa 4 Przekazanie wagonu po przeglądzie okresowym lub naprawie
Kod:   data:   ZNTK:   data:   wyk. przez CM:   data:  
  Podczas wykonania przeglądu okresowego Po wymianie wózków lub zestawów
5 nr wózka A:   5 nr wózka B:   5a nr wózka A:   5a nr wózka B:  
numery zestawów kołowych numery zestawów kołowych
6 1 2 6 3 4 6a 1 2 6a 3 4
L P L P   L P L P   L P L P   L P L P
Parametry Podczas wykonania przeglądu okresowego Po wykonaniu przeglądu okresowego
O 7         7         7a         7a         gr. obręczy: > 37 mm dla wag. RIC i piętrowych, > 32 mm dla pozost. wag.; gr. wieńca: >27 mm
Ow                                         < 34 mm
Og                                         > 25 mm
qr                                         > 7,0 mm
D                                         > 840 mm
Różnica średnic zestawów 8 8 8a 8a < 0,5 mm dla V>120 km/h
        <1,0 mm dla V<120 km/h
Różnica średnic kół w wózku 9 9 9a 9a < 5 mm
         
Różnica średnic kół w wagonie 10 10a < 10 mm
       
A1 11 11 11a 11a a) 1360+3-1 mm
A2         b) < 0,8 mm dla V>120 km/h; <1,0 mm dla V<120 km/h
A3          
max różnica Ai 12   12   12a   12a   muszą być spełnione obydwa warunki a) i b)
wys. zderz. Zderzaki od strony wózka A Zderzaki od strony wózka B min.: 1035 mm, max.: 1060(+5,-5) mm
L P L P
13     13    
zużycie tarczy 14     14     < 4 mm
hamulec 15 wynik badania urządzeniem do badania hamulca w wagonie sprawny x) 15a hamulec szynowy szczelność przewodu zasilającego spadek ciśn. max. 0,02 MPa w czasie 300 s
  niesprawny x) szczelność cylindrów spadek ciśn. max. 0,01 MPa w czasie 300 s
Akumulatory 1 2 3 4 5 6  
nap. ład.             2V/ogniwo
gęst. ogn. 1             1,26 g/cm3
gęst. ogn. 2              
16 Wagon dopuszczony do kursowania z prędkością km/h 16a podpis:
17 Mistrz robót elektrycznych:   18 Mistrz robót mechanicznych:   19 Odbiorca:  
data:   data:   data:  
20 Operator:  
data:   godz.:  

x) - niepotrzebne skreślić

Objaśnienia do "Podstawowej karty pomiarowej wagonu osobowego"

  1. Podstawową kartę pomiarową wg wzoru nr 7 należy wypełniać każdorazowo po wykonaniu pomiarów podczas przeglądu okresowego.
  2. Podstawową kartę pomiarową w dwóch egzemplarzach zakłada dla wagonu przyjętego
    do przeglądu okresowego zakład wykonujący ten przegląd i po wykonaniu przeglądu dołącza jeden egzemplarz do protokołu z odbioru wagonu po przeglądzie okresowym wg wzoru nr 6
    i nr 4a.
  3. Do egzemplarza pozostającego u wykonującego przegląd okresowy należy dołączyć wydruk wyników testów z badania hamulca w wagonie przy pomocy urządzenia
    do badania hamulca.
  4. Podstawowe karty pomiarowe wagonu osobowego należy ewidencjonować i przechowywać przez okres 5 lat.
  5. Zasady wypełniania podstawowej karty pomiarowej wagonu osobowego są następujące:
Pole nr: Wpisać:
1 Numer ewidencyjny karty
2 Kod wyłączenia wagonu (PO1, PO2, PR) i datę wyłączenia
3 Nazwę zakładu wykonującego ostatnią naprawę okresową i datę jej wykonania
4 Nazwę zakładu wykonującego przegląd okresowy i datę przekazania wagonu po przeglądzie
5 Numer wózka: A oznacza wózek od strony hamulca ręcznego w wagonie
5a Numer wymienionego wózka w przypadku dokonania wymiany wózków
6 Numer zestawu kołowego - zestawy liczone są kolejno od strony hamulca ręcznego
w wagonie
6a Numer wymienionego zestawu kołowego w przypadku dokonania wymiany
7 Wyniki pomiarów parametrów zestawów kołowych, wykonywanych podczas przeglądu okresowego:
  1. grubość obręczy lub wieńca koła bezobręczowego O
  2. wysokość obrzeża Ow
  3. grubość obrzeża Og
  4. stromość obrzeża qr
  5. średnicę kół w okręgu tocznym D
7a Jak wyżej lecz w przypadku wykonania reprofilacji lub wymiany zestawów kołowych
8 Różnicę średnic kół w okręgach tocznych w danym zestawie kołowym
8a Jak wyżej w przypadku wymiany lub reprofilacji zestawów kołowych
9 Różnicę średnic kół w okręgach tocznych w danym wózku
9a Jak wyżej w przypadku wymiany lub reprofilacji zestawów kołowych albo wymiany wózka
10 Różnicę pomiędzy największą i najmniejszą średnicą kół w okręgach tocznych w wagonie
10a Jak wyżej w przypadku wymiany lub reprofilacji zestawów kołowych albo wymiany wózka (-ów)
11 Wyniki pomiarów rozstawu wewnętrznych powierzchni obręczy - dla każdego zestawu należy wykonać trzy pomiary: A1, A2 i A3 co 120o . W polach oznaczonych (11a) wpisuje się wyniki pomiarów w przypadku wymiany lub reprofilacji zestawów kołowych albo wymiany wózka (-ów)
12 Maksymalną różnicę pomiędzy zmierzonymi wartościami A1, A2 i A3 w danym zestawie kołowym, przy czym muszą być spełnione warunki:
  1. wartości A1, A2 i A3 muszą zawierać się w przedziale: 1360 +3 -1 mm,
  2. maksymalna różnica pomiędzy wartościami A1, A2 i A3 musi być mniejsza od:
  3. 0,8 mm dla wagonów przystosowanych do prędkości > 120 km/h,
  4. 1,0 mm dla wagonów przystosowanych do prędkości ? 120 km/h.

W polach 12a - odpowiednio w przypadku wymiany lub reprofilacji zestawów kołowych
albo wymiany wózka (-ów).
13 Wysokość zderzaków mierzoną od główki szyny do środka tarczy zderzakowej, która musi mieścić się w granicach 1035 do 1065 mm przy zachowaniu tolerancji 5 mm w obrębie jednej czołownicy.
14 Wyniki pomiarów zużycia tarcz zderzakowych; zużycie tarczy nie może przekroczyć 4 mm.
15 Wynik badania hamulca w wagonie przy pomocy urządzenia do badania hamulca: sprawny
lub niesprawny.
15a Wypełnia się dla wagonów wyposażonych w hamulec szynowy.
16 Prędkość z jaką wagon jest dopuszczony do ruchu na podstawie wyników dokonanych
i wymienionych wyżej pomiarów parametrów - wpisu tego może dokonać jedynie uprawniony do tego pracownik zakładu wykonującego przegląd okresowy, poświadczając własnoręcznym podpisem w rubr. 16a.
17 Potwierdzenie wykonania pełnego zakresu przeglądu okresowego wg instrukcji Mw-1 w części elektrycznej przez odpowiedniego mistrza.
18 Potwierdzenie wykonania pełnego zakresu przeglądu okresowego wg instrukcji Mw-1 w części mechanicznej przez odpowiedniego mistrza.
19 Podpis upoważnionego pracownika dokonującego odbioru wagonu po wykonanym przeglądzie okresowym.
20 Podpis pracownika obsługującego system informatyczny po wprowadzeniu danych do systemu - w przypadku istnienia takiego systemu u wykonującego przegląd.