Załącznik 1

...................................
jednostka organizacyjna

DZIENNIK

pracy dróżnika przejazdowego

Posterunek Nr ..................

obsługuje przejazd w km ..........................

na szlaku ......................................................

Zaczęty dnia .............................. 20........... r.

Zakończony dnia ....................... 20........... r.

Liczba stron ponumerowanych

..............................................

............................................
(słownie)

......................................................................
(stempel i podpis przełożonego)

Nr pociągu Czas u w a g i
otrzymania
powiadomienia
przewidywanego
przejazdu pociągu
Zamknięcia
przejazdu
Przejazdu
pociągu
godz. min. godz. min. godz. min. godz. min.
1 2 3 4 5 6