Załącznik 4

Załącznik nr 4

do Instrukcji utrzymania sieci trakcyjnej Iet-2

Data:..........................

Protokół nr ..................

z kontroli stanu technicznego urządzeń:

(nazwa obiektu)

1. Na podstawie tekstu jednolitego Ustawy prawo budowlane, Dz.U. nr 207 z 2003r., poz. 20016 z późniejszymi zmianami) - art. 62 ust. 1 pkt 1 dokonano kontroli stanu technicznego urządzeń:

(nr i nazwa linii, szlak/odcinek, nr toru)

2. Rok budowy/modernizacji......................................................................................

3. Ostatnia okresowa kontrola stanu technicznej sprawności obiektu budowlanego:.........................................................................................................

4. Zakres kontroli:

L.p.	Sprawdzane elementy	Stan techn. urządzeń	Stwierdzone	Zalecenia
L.p.	urządzeń sieci trakcyjnej zgodnie z Iet-2	Stan techn. urządzeń	usterki	eksploatacyjne
1	Konstrukcje wsporcze, odciągi, fundamenty, głowice fundamentowe - § 30.
2	Przewody jezdne, liny nośne, przewody wzmacniające i napowietrznego uszynienia grupowego - § 11, 14, 15.
3	Wysięgi ruchome i stałe - § 18, 19.
4	Wieszaki przewodów jezdnych, połączenia elektryczne, uchwyty odległościowe - § 16, 17, 24.
5	Izolatory - § 23.
6	Urządzenia naprężające - § 20.
7	Kotwienia środkowe - § 21
8	Uszynienia konstrukcji wsporczych - § 27.
9	Odłączniki sekcyjne - § 25.
10	Odgromniki - § 26.
11	Wskaźniki We - § 31
12	Jakość współpracy odbieraków z siecią- § 11, 12, 13, 16, 17, 18, 20, 21, 28.
13	Sieć powrotna - rozdział 4
14	Tablice ostrzegawcze na przejazdach, peronach i osłonach pionowych - § 31

5. Prace zrealizowane na obiekcie w okresie pomiędzy ostatnią kontrolą:

6. Ocena stanu sprawności technicznej obiektu (sieci trakcyjnej):

(obiekt sprawny, niesprawny, sprawny z ograniczeniem itp.)

7. Zakres robót remontowych na obiekcie wynikający z kontroli:

Kontroli dokonał:...................................................................................,

(Imię i nazwisko nr upr. budowlanych)