(pieczątka Wykonawcy)
WZÓR:
Protokół z wykonania obsługi technicznej i serwisu awaryjnego urządzeń eor
nr..................... z dnia..........................
1.......................................................oświadcza, że został zrealizowany pełny
(Wykonawca)
zakres obsługi technicznej i serwisu awaryjnego urządzeń eor (zgodnie z Umową) na terenie Sekcji Eksploatacji ...........................................................
2. Obsługę techniczną i serwis awaryjny urządzeń eor przeprowadzono w dniach:
............................................................................20.....r.
3. Wykonano konserwację i naprawy następujących urządzeń eor:
|
L.p. |
Data |
Lokalizacja (nr linii, posterunek ruchu, nr szafy eor, nr rozjazdu) |
Wyszczególnienie wykonanych konserwacji i napraw oraz zużytych materiałów (do faktury) |
|
1. |
2. |
3. |
4. |
4. Zestawienie zużytych materiałów (do faktury) (nie objętych stawką jednostkową):
|
Lp. |
Nazwa materiału |
Jedn. miary |
Ilość |
Cena jednostkowa |
Wartość |
|
1. |
2. |
3. |
4. |
5. |
6. |
|
1. |
|||||
|
2. |
|||||
|
3. |
|||||
|
4. |
|||||
|
5. |
|||||
|
6. |
|||||
|
7. |
|||||
|
8. |
|||||
|
9. |
|||||
|
10. |
|||||
|
11. |
|||||
|
Łączna wartość materiałów |
|||||
Wykonawca
(pieczątka, data, podpis)
Sekcja Eksploatacji...............................
potwierdza wykonanie obsługi technicznej i serwisu awaryjnego urządzeń eor oraz zużytych materiałów
(pieczątka, podpis)