Zakład Linii Kolejowej
PROTOKÓŁ KONTROLI UTRZYMANIA OBIEKTU
BUDOWLANEGO
w zakresie sprawdzenia stanu technicznego i przydatności do
użytkowania (*)
(na podstawie obowiązujących przepisów z zakresu prawa
budowlanego)
Przeprowadzono w terminie............................................kontrolę obiektu budowlanego..........
zlokalizowanego.........................................................................................................................................
Kontrolujący..............................................................................................................................................
w obecności ...............................................................................................................................................
I. Stan formalno - prawny obiektu
1. Właściciel obiektu......................................................................................................................................
2. Zarządca obiektu........................................................................................................................................
3. Posiadane uprawnienia budowlane przez osobę sprawującą kontrolę techniczną utrzymania obiektów we właściwym stanie technicznym:...........................................................................................................
4. Książka obiektu budowlanego założona .................................................... znajduje się.........................
II. Dane charakterystyczne obiektu
1. Konstrukcja i parametry techniczne...........................................................................................................
2. Data budowy..............................................................................................................................................
3. Data przebudowy i zakres, wykonawca.....................................................................................................
4. Data ostatniego remontu i zakres...............................................................................................................
5. Ostatnia kontrola okresowa (data, zakres, ustalenia, data usunięcia stwierdzonych nieprawidłowości):..
III. Wyniki kontroli
1. Informacje dotyczące stanu i aktualności dokumentacji (zgodność ze stanem faktycznym obiektu)........
2. Uzyskane wyniki pomiarów, sprawdzeń, testów i prób funkcjonalnych oceniono w odniesieniu do przepisów i norm technicznych zawartych w:............................................................................................
3. Stwierdzone nieprawidłowości: ................................................................................................................
4. Ocena stanu technicznego i przydatności do użytkowania (*)..................................................................
5. Ustalenia wynikające z przeprowadzonych czynności kontrolnych: ........................................................
6. Estetyka urządzeń (*) ................................................................................................................................
7. Zalecenia (zarządzenia pokontrolne):.........................................................................................................
8. Termin wykonania zaleceń: .......................................................................................................................
Protokół sporządzono w....... jednobrzmiących egzemplarzach.
Załączona dokumentacja pomiarów, testów, sprawdzeńi prób funkcjonalnych:......................................
(Właściciel (Zarządca) obiektu) (data podpisani protokołu)
(Kontrolujący) (data podpisania protokołu)
Egzemplarz protokołu otrzymują:
1..........................................
2...................................................
3. ...................................................
4. ...................................................
1.
2.
4.......
(Osoby uczestniczące (obecne) w kontroli)
(*) - niepotrzebne skreślić