Zakład Linii Kolejowej
Linia Nr............
Harmonogram rocznych okresowych kontroli obiektów budowlanych sterowania ruchem kolejowym.
| Lp | Miejsce planowanych czynności kontrolnych (szlak, stacja) | ostatnia kont. 5-letnia | I | II | III | IV | V | VI | VII | VIII | IX | X | XI | XII | następna kont. 5-letnia |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 |
(podpis głównego inżyniera) (podpis zatwierdzającego)
(data podpisania) (data podpisania)
Uwaga - w rubrykach 4-15 wpisać oznaczenia:
ST - kontrola stanu technicznego (roczna)
PU - kontrola stanu technicznego i przydatności do użytkowania (5-letnia)