Zakład Linii Kolejowej
PROTOKÓŁ Nr
z badania diagnostycznego doraźnego urządzeń sterowania ruchem kolejowym przeprowadzonego w dniu(ach) .....................................................................
1. Badanie diagnostyczne przeprowadził: ....................................................................................................,
Nr upoważnienia na prawo posiadania plombownicy..............................................................................,
przy współudziale (obecności): ..................................................................................................................
2. Informacje o badanych urządzeniach (elemencie) - rodzaj, typ, lokalizacja.............................................,
3. Określenie celu badania..............................................................................................................................
4. Opis przyjętych metod prowadzenia badania w ramach, którego wykonano pomiary, sprawdzenia, testy i próby funkcjonalne .........................................................................................................................
5. Wyniki pomiarów, sprawdzeń, testów i prób funkcjonalnych: .................................................................
6. Ustalenia na podstawie pomiarów, sprawdzeń, testów i prób funkcjonalnych .........................................
1.....................................................................................
2..................................................................................... (Wykonujący badanie)
3..................................................................................... .............................................................
(data sporządzenia protokołu) (Osoby uczestniczące (obecne) w badaniach)
Egzemplarz protokołu otrzymują:
1. Sekcja Eksploatacji ...................................
2.....................................................................
3.....................................................................
4.....................................................................