Wzór nr 1

PROTOKÓŁ Nr.................

odbioru końcowego/częściowego* obiektu budowlanego po remoncie kapitalnym/inwestycji*

i przekazania go do eksploatacji/do dalszej fazy robót*

spisany w dniu..............r. w........................................

Część I

1. Nazwa obiektu i jego lokalizacja ..................................................................

2. Krótka charakterystyka odbieranego obiektu z podaniem zakresu rzeczowego

3.  Zamawiający/Inwestor*

4. Wykonawca................

5. Podwykonawcy

1)......................

2)..................................

3)..................................

6.Przyjmujący /Użytkownik/.

-2-7. Skład komisji odbioru ( nazwisko i imię, jednostka służbowa, stanowisko):

8. Inne osoby obecne przy odbiorze:

9. Komisja odbioru powołana przez

pismem Nr.........................z dnia

wykonawcy z dnia............................

r. na podstawie zgłoszenia

10. Podstawą wykonania robót budowlanych były:

- umowa Nr.........................................z dnia...................... r.

-porozumienia dodatkowe............................................................................

-dokumentacja wykonawcza.........................................................................

dostarczona wykonawcy w dniu..............................

- pozwolenie na budowę wydane przez..................................dnia................

11. Komisji odbioru przedłożono następujące dokumenty dotyczące przedmiotu odbioru:

- dokumentację projektową powykonawczą.....................................................

- inwentaryzację geodezyjną powykonawczą/operaty geodezyjne/......................

-dziennik budowy..................................................

-protokoły konieczności wykonania robót dodatkowych

-protokoły odbiorów częściowych robót zanikających / robót zakrytych /

-wyniki pomiarów /badań/, prób technicznych instalacji i urządzeń, prób eksploatacyjnych .......................................................................................

- atesty wbudowanych materiałów, aprobaty techniczne, prefabrykatów, urządzeń

- wyniki ekspertyz, badań materiałów............................................................

- inne dokumenty mające wpływ na przebieg odbioru........................................

12. Zgodnie z zapisem w dzienniku budowy, roboty zakończono w dniu...............

Część II.

1. Na podstawie przedłożonych dokumentów, po zapoznaniu się z przedmiotem

odbioru, wykonaniu uzupełniających sprawdzeń, pomiarów, badań....................

Komisja odbioru stwierdza:

1)   zgodność /niezgodność/* wykonanych robót z dokumentacją projektową

2)  wykonanie /niewykonanie/* wymaganych prób i sprawdzeń tj .............

3)  zgodność /niezgodność/* wyników wykonanych sprawdzeń, badań, prób z dokumentacją projektową ................................................................

4)  odstępstwa i rozbieżności spowodowane zostały ....................................

5)  wady i niedoróbki dające się usunąć, które stanowią załącznik nr...............

6)  wady i niedoróbki trudne do usunięcia ale nie naruszające warunków bezpieczeństwa i funkcjonalności (eksploatacji) obiektu, które stanowią załącznik nr

2. Opóźnienie wykonania robót stanowiące.........dni, komisja odbioru uznaje za

usprawiedliwione /nieusprawiedliwione/* i ustala nie naliczanie /naliczanie/* kar umownych...............................................................................................

Cześć III.

1. Komisja odbioru postanawia uznać wymieniony w Części I p. 1., 2. niniejszego protokołu zakres robót budowlanych na obiekcie za:

1) zakończony bez wad przekraczających tolerancje określane warunkami szczegółowymi, odebrany i całkowicie przygotowany do dalszej fazy robót / eksploatacji* .....................................................................................

2) odebrany tymczasowo i przekazany do dalszej fazy robót / eksploatacji* z wadami, które wykonawca zobowiązuje się usunąć w terminie do dnia.......

3) odebrany i przekazany do dalszej fazy robót / eksploatacji* z wadami trudnymi do usunięcia, lecz nie uniemożliwiającymi eksploatacji zgodnej z założeniami projektowymi i nie powodującymi zagrożenia bezpieczeństwa

4) nieodebrany i nie przekazany do eksploatacji z powodu

2. Komisja Odbioru ocenia jakość wykonanego zakresu robót budowlanych obiektu oraz jakość zastosowanych materiałów:............................................................

3. Tytułem zabezpieczenia na wykonanie robót związanych z usunięciem wad, czasowo potrąca się z należności dla wykonawcy kwotę................................

.........................................................................................................zł,

która zostanie rozliczona na podstawie protokołu stwierdzającego usuniecie wad.

4.  W związku ze zmniejszoną wartością użytkową spowodowaną wadami trudnymi

do usunięcia należność dla wykonawcy zmniejsza się o kwotę.........................

..........................................................................................................zł.

5.  Zakres rzeczowy robót budowlanych należy dostosować do zgodności z projektem i umową w term inie do dnia.........................................................

6.  Zabezpieczenie i utrzymanie odebranego obiektu z dniem.............................,

należy do..................................................................................................

7.  Początek okresu gwarancyjnego ustala się od dnia........................................

Zakończenie okresu gwarancyjnego przypada dnia...........................................

8.  Kaucja gwarancyjna stanowi.........% należności i wynosi..............................

..............................................................................................................zł

Kaucja zostanie wypłacona po upływie okresu gwarancyjnego i rozliczeniu robót związanych z usunięciem ewentualnych wad stwierdzonych w okresie gwarancyjnym.

9.  Należność wykonawcy wg. umowy wynosi...................................................

............................................................................................................zł

Po korektach ( potrąceniach ) z tytułu wad /kaucji gwarancyjnej/* wynosi...........

.............................................................................................................zł

10.  Orientacyjna wartość przeprowadzonych robót budowlanych.......................

..............................................................................................................zł

11.  Szczegółowe rozliczenie należności wykonawcy i wartości obiektu budowlanego nastąpi w terminie.........................................

Część IV.

Ewentualne zastrzeżenia stron do ustaleń protokołu:

Protokół po przeczytaniu podpisano:

* niepotrzebne skreślić