Załącznik 1a do Instrukcji Ie-5 (E-1 1)
...................................................
(pieczęć jednostki organizacyjnej)
Na podstawie Instrukcji o zasadach eksploatacji i prowadzenia robót w urządzeniach sterowania ruchem kolejowym, stanowiącej załącznik do zarządzenia nr............... z dnia............................Zarządu PKP Polskie Linie Kolejowe S.A. oraz świadectwa kwalifikacyjnego nr ............................z dnia...................., upoważniam:
Pana(nią)...............................................................................................................................................
(imię i nazwisko oraz stanowisko)
zatrudnionego(ną) w.............................................................................................................................
(nazwa i adres przedsiębiorstwa)
do samodzielnego prowadzenia robót w czynnych urządzeniach sterowania ruchem kolejowym w obrębie.
na czas: ..............................................................................................................
w zakresie.............................................................................................................
Wyżej wymieniony(a) ma prawo do posiadania klucza i plombownicy ze znakiem:
Naczelny Dyrektor
Oddziału Regionalnego Spółki
PKP Polskie Linie Kolejowe S.A.
....................................., dnia.................................. ..................................................
(miejscowość) (pieczęć i podpis)