Załącznik 1 do Instrukcji Ie-5 (E-1 1)
.................................................
(pieczęć jednostki organizacyjnej)
Na podstawie Instrukcji o zasadach eksploatacji i prowadzenia robót w urządzeniach sterowania ruchem kolejowym, stanowiącej załącznik do zarządzenia nr................... z dnia............................Zarządu PKP Polskie Linie Kolejowe S.A. oraz świadectwa kwalifikacyjnego nr ..........................
z dnia...................., upoważniam:
Pana(nią)................................................................................................................................................
(imię i nazwisko) zatrudnionego(ą) na stanowisku.............................................................................................................
do samodzielnego wykonywania zabiegów utrzymania w czynnych urządzeniach sterowania ruchem kolejowym w obrębie:
w zakresie:...................................................................................................
(podać zakres czynności, które pracownik będzie wykonywał)
na czas:.........................................................................................................
zgodnie z umową)* nr....................................................z dnia..........................
Wyżej wymieniony(a) ma prawo do posiadania klucza i plombownicy ze znakiem:
Dyrektor Zakładu Linii Kolejowych
....................................., dnia.................................. ..................................................
(miejscowość) (pieczęć i podpis)
)* dotyczy tylko wykonawcy