| L.p. | Data wystąpienia stanu awaryjnego (dzień, miesiąc, rok godz., minuta) | Stan awaryjny wykryty przez urządzenie *** | Imię i nazwisko obsługującego terminal | Numer pociągu | Numer pojazdu kolejowego | Wynik sprawdzania stanu awaryjnego*) | Imię i nazwisko sprawdzającego | Podpis obsługującego terminal | Uwagi **) |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7*) | 8 | 9 | 10 |
*) wpisać "kontynuacja jazdy" lub "wyłączenie pojazdu kol."
**) uwagi do wyniku sprawdzenia; przykład: przy adnotacji w kol. 7 "kontynuacja jazdy" - w kol. 10 wpisać np. "wyluzowanie składu"
przy adnotacji w kol. 7 "wyłączenie pojazdu kol." - w kol. 10 wpisać np. "żądanie pomocy" przy adnotacji w kol. 7 "wyłączeniepojazdu kol." - w kol. 10 wpisać np. "wyłączony na tor nr 4" itp.
***) wpisać; przykład: "STOP - GM", "STOP - PM", "OSTR - GH" ....