ZAMAWIAJĄCY
Zlecenie naprawy planowej/awaryjnej* urządzeń telekomunikacji kolejowej Nr.......... , z dnia.
na podstawie Umowy Nr......................................z dnia.......................zawartej pomiędzy
Jednostka wystawiająca zlecenie (nazwa, adres). Jednostka przyjmująca zlecenie (nazwa, adres)...
Zakres zlecenia:..... ......................................................
| Lp. | Nr linii wg D29 | Miejsce instalacji urządzenia | Nazwa sieci | Nazwa i typ urządzenia, | Opis uszkodzenia | Data rozpoczęcia naprawy | Data zakończenia naprawy | Przewidywany koszt naprawy planowej / awaryjnej* |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
| Przewidywany łączny koszt naprawy: | ||||||||
4.Warunki wykonania zlecenia (termin dostarczenia, zwrotu sprzętu, czas wyłączenia z pracy urządzenia, itp.).......................................................................................................................
5.Przewidywany koszt zlecenia...................................................................................................
6.Data rozpoczęcia..................................................... i zakończenia......................................
7.Odbioru robót dokona..............................................................................................................
(Imię i nazwisko, nr tel.)
8.Inne postanowienia....................................................................................................................
Zamawiający.........................................
(Imię i nazwisko, nr tel., podpis)
telefoniczne uzgodnienia przez Strony warunków zlecenia
| Uzgodniono w imieniu Wykonawcy | Uzgodniono w imieniu Zamawiającego |
| (Imię i nazwisko, nr tel., podpis) | (Imię i nazwisko, nr tel., podpis) |
| Przyjęto do realizacji Wykonawca | |
| (Imię i nazwisko, nr tel., podpis) |
* niepotrzebne skreślić