Załącznik Nr 4 do Instrukcji Id-8

PROTOKÓŁ
zakwalifikowania części rozjazdowych do wymiany
w rozjeździe nr ................... na stacji ................................linia ........................................ nr ..........
leżącym w torze gł. zasadniczym, gł. dodatkowym, bocznym nr ...............................................

I. Charakterystyka rozjazdu:

II. Części zakwalifikowane do wymiany:

1. Krzyżownica /Kierownica/

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2. Zwrotnica

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3. Półzwrotnica

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4. Podrozjazdnice

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III. Uzasadnienie wymiany:

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IV. Zalecenia eksploatacyjne wydane przez Inspektora :

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Określenie skutków wynikających ze wprowadzenia zaleceń eksploatacyjnych:
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Komisja w składzie:

1. Przedstawiciel sekcji eksploatacji ................ ................................................... (imię, nazwisko, stanowisko)
2. Inspektor ........................................................................................... (imię, nazwisko)
............ ............., dnia, ....................................................
Decyzja Dyrektora Zakładu Linii Kolejowych :
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....................... , dnia. ............................... ................................... Podpis