SEKCJA EKSPLOATACJI.-----------------------------------------------------------
| LINIA | Nr | ||||||
| STACJA | OKRĘG | ||||||
| Data badania | |||||||
| Nr rozjazdu | Rodzaj i nr toru | Stwierdzone braki lub rodzaj usterki | Zalecany sposób naprawy | Potrzeby materiałowe | Zalecany termin naprawy | Wnioski i zalecenia eksploatacyjne | Uwagi |
| Sporządził: Inspektor ......................................................... (imię, nazwisko, data) |
Przyjął: NaczelnikSekcji Eksploatacji ....................................................................................... (imię, nazwisko, data) |