(stempel jednostki wydającej polecenie)
Polecenie Nr...................
wykonania pracy na sieci jezdnej bez wyłączenia napięcia
1. Wykonawcy robót........................................................................................................................
(imię i nazwisko, stanowisko)
z zespołem w składzie:
a..................................................................................................................................................
b..................................................................................................................................................
c..................................................................................................................................................
poleca się wykonać w dniu.................................................................godz.
nad torem (torami) nr..................................................................................................................
szlaku (stacji).............................................................................................................................
następujące prace bez wyłączenia napięcia z sieci jezdnej............................................................
2. Pracę należy wykonać przy użyciu pojazdu nr................................................................................
data ostatniego badania pojazdu....................................................................................................
data ważności...............................................................................................................................
3. Data wydania 4- Poleceniodawca
(imię, nazwisko, stanowisko, podpis)
5. Z treścią polecenia zapoznali się:
wykonawca..............................................................................................
członkowie zespołu a)............................................................................
b)............................................................................
c).............................................................................
6. Zgodę na wykonanie pracy otrzymano od dyżurnego ruchu............................................................
(imię i nazwisko)
stacja........................................................................................godz..........................................
7. O rozpoczęciu pracy powiadomiono dyspozytora Oddziału Zasilania Elektroenergetycznego
..............................................................................................................godz...............................
(imię i nazwisko)
8. O zakończeniu pracy powiadomiono:
a) dyżurnego ruchu............................................stacji.....................................godz..................
b) dyspozytora Oddziału Zasilania Elektroenergetycznego............................................................
(imię i nazwisko)
godz............................
9. Adnotacje o zaistniałych podczas pracy wydarzeniach:..................................................................