.............................................................
(stempel jednostki wydającej polecenie)
Ewidencja wydanych pisemnych poleceń na pracę
| Lp. | Nr polece nia pisem- nego |
Data i godz. pracy |
Miejsce pracy tor,szlak,stacja |
Dopuszczający imię i nazwisko jednostka organizacyjna |
Koordynujący imię i nazwisko jednostka organizacyjna |
Wykonawca (nadzorujący) imię i nazwisko jednostka organizacyjna |
Ilość zes- połów |
Ilość egzempl. polecenia |
Data wysta- wienia wzno- wienia polece- nia |
Polecenio- dawca imię i nazwisko |
Forma wznowie- nia (nr i rodzaj doku- mentu) |
Uwagi |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |