(stempel jednostki wydającej polecenie)
Zezwolenie Nr......................
na wykonanie robót
1. Wykonawcy..................................................................................................................................
(imię i nazwisko, stanowisko, jednostka organizacyjna)
zezwala się na wykonanie robót wymienionych w regulaminie nr..................z dnia....................
w pobliżu sieci górnej, w sieci powrotnej i uszyniającej* toru-torów nr........................................
szlaku-stacji.................................................................................................................................
od dnia.............................godzina.................. do dnia..........................godzina......................
2. Uszynienia ochronne założone są...................................................................................................
.............................................................................................................................................'.......
3. Pod napięciem znajdują się
Do części sieci wyżej wymienionych torów nie wolno zbliżać się na odległość mniejszą niż l,5m,
zaś do linii potrzeb nietrakcyjnych na odległość mniejszą niż 2 m.
4. Prace sprzętem zmechanizowanym w strefie nadzoru, w rejonie kabli powrotnych i uszyniających* w następujących miejscach.......................................................................................................... |
wykonywać pod nadzorem............................................................................................................
(imię i nazwisko, jednostka organizacyjna)
5. Miejsce pracy zostało przygotowane dnia.................. ogodz..............Pracę można wykonywać
(imię i nazwisko oraz podpis wydającego zezwolenie)
6. Zezwolenie przyjął........................................................................................................................
(imię i nazwisko oraz podpis kierującego robotami)
7. W przypadku wystąpienia przerwy w pracy, ponowne jej rozpoczęcie może nastąpić po sprawdzeniu założonych uszynień ochronnych
8. W przypadkach koniecznych porozumieć się z..............................................................................
(imię i nazwisko, nr telefonu)
9. Zezwolenie zostanie zwrócone po zakończeniu pracy w ................................................................
(miejsce przekazania)
10.Praca została zakończona dnia...............................ogodz......................Sieć górna nie została uszkodzona, a powrotna i uszyniająca jest w stanie pozwalającym na załączenie napięcia. Położenie torów w planie i w profilu nie zostało zmienione.
(imię i nazwisko oraz podpis kierującego robotami) (imię i nazwisko oraz podpis odbierającego zezwolenie)