Instrukcja Et4

Załącznik nr 2

(stempel jednostki wydającej polecenie)

Polecenie Nr.......................

na pracę z wyłączonym napięciem

cześć A

1. Dopuszczający..................................................................................................przygotuje miejsce

(imię, nazwisko, jednostka organizacyjna) pracy i dopuści do pracy wykonawcę, nadzorującego, zespół. Wykonawcy, nadzorującemu'1'

....................................................z.......................zespołem(ami)ł pracowników poleca, zezwala*

(imię, nazwisko, jednostka organizacyjna)

siew............................................od......................................do.................................wykonać

(nr toru, szlaku lub stacja) (granice miejsca pracy)

następujące prace..........................................................................................................................

Planowane rozpoczęcie pracy dnia.....................godz.................., planowane zakończenie pracy

dnia........................godz...................

2. Przygotowując miejsce pracy należy:

2.1. Powiadomić o ograniczeniach w prowadzeniu ruchu pociągów następujące posterunki.............

2.2. Ustawić wskaźniki We.............................................................................................................

2.3. Wyłączyć wyłączniki...............................................................................................................

2.4. Otworzyć odłączniki................................................................................................................

2.5. Zamknąć odłączniki.................................................................................................................

2.6. Po sprawdzeniu braku napięcia założyć uszynienia ochronne..................................................

3. Miejsca niebezpieczne...............................................................................................................

4. Pracę koordynować będzie 5. Data wydania 6. Poleceniodawca

(imię, nazwisko, jed. organizacyjna) (stempel i podpis)

7. Zmiana technicznych warunków pracy.......................................................................................

.......................................................................................

(imię, nazwisko, podpis poleceniodawcy lub
imię i nazwisko poleceniodawcy, nr dokumentu wnoszącego
zmianę oraz imię, nazwisko i podpis nanoszącego zmianę)

............................................

Data dokonania zmiany

Str. 2

Polecenia na pracę nr......................

Cześć B Adnotacje o realizacji polecenia

Data	Zezwolenie na przygotowanie miejsca pracy wydał/został powiadomiony o likwidacji			Miejsce pracy przygotował/zlikwidował			Miejsce pracy przyjął/zdał (pracę zakończył)			Imię i nazwisko
Data	Imię, nazwisko, funkcja stanowisko	Godz. wydania zgody	Godz. otrzymania powiadomienia o likwidacji	Imię, nazwisko, dopuszczającego	Godz. przygotowania miejsca pracy	Godz. likwidacji miejsca pracy	Imię, nazwisko wykonawcy, nadzorującego lub kierująceg o zespołem	Godz. przyjęcia miejsca pracy	Godz. zwrotu polecenia (zakon, pracy), podpis	oraz podpis osoby dokonującej adnotacji
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

Cześć C Wznawianie polecenia

Data i godziny pracy	Numer ewidencyjny	Dopuszczający imię i nazwisko, jednostka organizacyjna	Koordynujący imię i nazwisko, jednostka organizacyjna	Wykonawca (nadzorujący) imię i nazwisko, jednostka organizacyjna	Ilość zespołów	Podstawa wznowienia	Imię i nazwisko oraz podpis odnotowującego wznowienie
	2	3	4	5	6	7	8

Część D Uwagi