na ................................... (miesiąc, rok)
Zakład Infrastruktury Kolejowej
.....................................................................................
Sekcja ........................................................................
Działka........................................................................
Uwagi:
naczelnik sekcji wypełnia kolumny 1 - 4,
mistrz automatyki wypełnia kolumnę 5 wpisując paragrafy
określające wykonane w danym dniu konserwacje lub przeglądy
oraz ich ilość - a(/a),
mistrz automatyki w przypadku nie wykonania konserwacji lub
przeglądów wyszczególnionych w wykazie miesięcznym wpisuje na
jego odwrocie:
numer paragrafu określającego nie wykonaną czynność
konserwacji lub przeglądu,
przyczynę niewykonania czynności konserwacji lub przeglądu,
datę uzyskania od naczelnika sekcji prolongaty terminu ich
wykonania.