ZBIORCZY PROTOKÓŁ - RAPORT Nr .............................................
z badań technicznych sprawności (i wartości użytkowej) obiektu budowlanego
przeprowadzonych w roku ...................................
1. Raport sporządził: ,
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2. Nazwa obiektu: ,
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lokalizacja: ,
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zakres i data ostatniego remontu:
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dodatkowe informacje o obiekcie:
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3. Zestawienie protokółów z badań diagnostycznych (nr i data badania):
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4. Wyniki badań i zalecenia: .
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5. Ocena technicznej sprawności (i wartości użytkowej):
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(St. inspektor diagnosta ds. automatyki)
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(data)