Załącznik Nr 3

PROTOKÓŁ Nr ................................................................

z badania diagnostycznego (kontroli) urządzeń sterowania ruchem kolejowym

przeprowadzonego w dniu(ach) .....................................................................

1. Badanie diagnostyczne (pełne - uproszczone)* przeprowadził: ,

.....................................................................

nr upoważnienia na prawo posiadania plombownicy ,

.....................................................................

przy współudziale (obecności): .

.....................................................................

2. Rodzaj (typ) badanych urządzeń ,

.....................................................................

lokalizacja ,

.....................................................................

data instalacji i (lub) ostatniego remontu ,

.....................................................................

dodatkowe informacje o urządzeniach (E-14 §8 ust.4 pkt 1 lit. b i c)

.....................................................................

3. Uzyskane wyniki pomiarów w czasie badania diagnostycznego oceniono w odniesieniu do przepisów i norm technicznych zawartych w (E-14 §8 ust.4 pkt 1 lit. d):

.....................................................................

4. W wyniku przeprowadzonego badania diagnostycznego stwierdzono (E-14 §8 ust.4 pkt 2):

.....................................................................

5. Analiza (ocena) wyników badań i zalecenia (E-14 §8 ust.4 pkt 3):

.....................................................................

6. Diagnoza techniczna po wykonaniu badań urządzeń (E-14 §8 ust.4 pkt 4):

.....................................................................

7. Termin wykonania niezbędnych działań naprawczych lub likwidacji stwierdzonych uchybień (E-14 §8 ust.4 pkt 5):

.....................................................................

1. ....................................................................................

2. ....................................................................................

3. ....................................................................................

4. ....................................................................................
(Osoby uczestniczące (obecne) w badaniach)

............................................................
(Inspektor Diagnosta ds. automatyki)

.............................................................
(data sporządzenia protokołu )

Egzemplarz protokołu otrzymują:

1. Sekcja Eksploatacji ...................................
2. ....................................................................
3. ....................................................................
4. ....................................................................