Załącznik 2
do Instrukcji E11

Z E Z W O L E N I E

Panu(i) ........................................................................................................................................
(nazwisko i imię, stanowisko, nr plombownicy)

....................................................................................................................................................

zezwala się na rozpoczęcie robót w urządzeniach .....................................................................

....................................................................................................................................................

w obrębie ...................................................................................................................................

zgodnie z dokumentacją techniczną ..........................................................................................

....................................................................................................................................................

przy przestrzeganiu postanowień obowiązujących przepisów, instrukcji, zarządzeń, regulaminu
tymczasowego prowadzenia ruchu w czasie wykonywania robót oraz wymienionych niżej
wskazówek specjalnych.

Wskazówki specjalne ................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

Naczelnik Sekcji Eksploatacji
............................., dnia .................
(miejscowość)

Grzbiet

Potwierdzam odbiór zezwolenia nr .......... dla pracowników, którym powierza się prowadzenie
robót w urządzeniach sterowania ruchem kolejowym.

............................., dnia .................
(miejscowość)

Nazwisko i imię .................................

Stanowisko .......................................

Nr plombownicy ...............................