Załącznik 1a
do Instrukcji E 11

U P O W A Ż N I E N I E Nr .............

Na podstawie złożonego egzaminu w dniu ........................................ w myśl postanowień
Instrukcji E 11, upoważniam

Pana(nią)..............................................................................................................................
(nazwisko i imię oraz stanowisko)

do samodzielnego wykonywania robót w niżej wymienionych rodzajach urządzeń stero
wania ruchem kolejowym w przedsiębiorstwie Polskie Koleje Państwowe:
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................

Wyżej wymieniony(a) ma prawo do posiadania klucza i plombownicy ze znakiem

............................................................................................................................................

Upoważnienie jest ważne do .....................................................

Dyrektor Zakładu Infrastruktury Kolejowej

................................, dnia ...........................
(miejscowość)