Załącznik 1
do Instrukcji E 11

U P O W A Ż N I E N I E Nr

Na podstawie złożonego egzaminu w dniu ........................................ w myśl postanowień Instrukcji E 11, upoważniam

Pana(nią).............................................................................................................................
(nazwisko i imię oraz stanowisko)

do samodzielnego wykonywania obsługi technicznej urządzeń sterowania ruchem kolejowym w obrębie

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

Wyżej wymieniony(a) ma prawo do posiadania klucza i plombownicy ze znakiem *)

............................................................................................................................................

Naczelnik
Działu Automatyki

.............................
(stempel i podpis)

................................, dnia ...........................
(miejscowość)