Załącznik nr 9

.........dnia......
(pieczątka zakładu taboru) (miejscowość)

Nr .....

ORZECZENIE TECHNICZNE

na okoliczność opóźnienia pociągu z powodu uszkodzenia pojazdu trakcyjnego
Orzeczenie techniczne sporządzono w Zakładzie Taboru w ......... Sekcja Utrzymania i Napraw Taboru Trakcyjnego w ........ w sprawie uszkodzenia pojazdu trakcyjnego serii ... nr .... na szlaku, w stacji* ............. w dniu ...... podczas prowadzenia pociągu nr ....
1. Ostatnia naprawa okresowa pojazdu ukończona w ........ Dnia .... przebieg od ostatniej naprawy wynosi ........
2. Ostatni przegląd okresowy wykonano w Sekcji Utrzymania i Napraw Taboru Trakcyjnego w ....... dnia .....przebieg pojazdu od ostatniego przeglądu okresowego wynosi ....... km.
3. Ostatni przegląd kontrolny wykonano na PPK/PRTE w ...... dnia ........
4. Nazwa uszkodzonej części lub podzespołu (podać także: nr fabryczny; datę, rodzaj, ewentualnie zakres i miejsce ostatniej naprawy; datę produkcji):
..............................................
..............................................
...............................................................................................................................................................................
5. Stan charakterystycznych parametrów (np. stan rezystancji izolacji, itp.) uszkodzonych części lub zespołów na ostatnim PO (lub PK jeżeli były rejestrowane) oraz informacja o zachowaniu się w pracy uszkodzonego elementu od ostatniego PO ...........................................................................................................................................................
.................................................
..............................................
6. Opis stwierdzonych uszkodzeń lub nieprawidłowości w działaniu urządzeń:
...............................................
...............................................
...............................................
7. Określić rzeczywistą przyczynę uszkodzeń lub nieprawidłowości w działaniu urządzeń:
...............................................
...............................................
...............................................
8. Wnioski komisji (wskazać ewentualnie osobę lub zespół osób winnych za uszkodzenie środki zaradcze na przyszłość oraz sposób ich wdrożenia i kontroli):
..............................................
..............................................
..............................................
9. Uwagi względnie załączniki do orzeczenia:
..............................................
..............................................
..............................................
SKŁAD KOMISJI: Dyrektor zakładu taboru wyznaczy skład komisji sporządzający orzeczenia techniczni który będzie odpowiedzialny za ocenę merytoryczną oraz ustalenia rzeczywistej przyczyny uszkodzeń taboru.
Przewodniczącym zespołu winien być naczelnik działu utrzymania i napraw taboru trakcyjnego, a dla zespołu sporządzającego orzeczenia techniczne z defektu w pociągu kwalifikowanym - przewodniczący powinien być zastępca dyrektora zakładu taboru właściwy ds. eksploatacyjnych.

ZATWIERDZAM
.............
(podpis zatwierdzającego)