Załącznik nr 8

...........dnia.........
(pieczątka zakładu/komórki wystawiającej) (miejscowość)

Nr ....

ORZECZENIE TECHNICZNE

w sprawie dopuszczenia do przewozu pojazdu trakcyjnego w stanie nieczynnym
Dane identyfikacyjne pojazdu trakcyjnego:
1. Seria (typ) i nr pojazdu trakcyjnego ..............................
2. Nazwa właściciela oraz nazwa macierzystego zakładu taboru:
...........................................
...........................................
Trasa przejazdu:
3. Stacja nadania ...........Stacja przeznaczenia ...................
Ograniczenia dotyczą:
4. wymiarów skrajni ....................................
5. masy własnej ........................................
6. szybkości maksymalnej ....................................
7. stanu technicznego:
..............................................
..............................................
..............................................
8. zagadnień innych niż podane w pkt. od 4. do 7. tj:
...............................................................................................................................................................................
..............................................
Wyżej wymieniony pojazd trakcyjny /dopuszcza się / nie dopuszcza się/* do przewozu /bez ograniczeń / z ograniczeniami/*.

*niepotrzebne skreślić

Pieczęć i podpis dopuszczającego
...............