Załącznik nr 7
............
(pieczątka zakładu taboru)
Protokół nr.....
oceny stanu technicznego pojazdu trakcyjnego serii
........nr .............
kwalifikowanego do naprawy awaryjnej.
1. Zakład macierzysty pojazdu
................................
2. Rok budowy pojazdu
..................................
3. Wytwórnia pojazdu
..................................
4. Data wystąpienia i rodzaj awarii
............................
5. Nr świadectwa sprawności technicznej
...........................
6. Data i przebieg pojazdu trakcyjnego od ostatniej naprawy
okresowej
a) głównej:
| Numer naprawy głównej | Data | Przebieg (w km) |
b) głównej:
| Numer naprawy głównej | Data | Przebieg (w km) |
7. Stan techniczny ważniejszych zespołów i podzespołów
| Opis stanu technicznego | |
| a) | Rama pojazdu |
| b) | Nadwozie pojazdu |
| c) | Zderzaki i urządzenia cięgłowe |
| d) | Ramy wózków |
| e) | Zestawy kołowe |
| f) | Urządzenia hamulcowe |
| g) | Silnik spalinowy |
| h) | Sprzęgło główne |
| i) | Skrzynia biegów |
| j) | Prądnica główna |
| k) | Elektryczne silniki trakcyjne |
| l) | Elektryczne maszyny pomocnicze |
| m) | Sprężarka powietrzna |
| n) | Odbieraki prądu |
| o) | Kocioł ogrzewczy, podgrzewacz |
| p) | Inne |
Przewidywany koszt naprawy pojazdu trakcyjnego
..........................
7. Pojazd kwalifikuje się do
....................................
8. Uwagi i dodatkowe adnotacje:
Protokół sporządzono w Zakładzie Taboru
...............................
Dnia
..............................................
* - niepotrzebne skreślić
Imiona, nazwiska, stanowiska i podpisy członków komisji:
1. .................
2. .................
3. .................
4. ...............
ZATWIERDZAM
..............
(podpis zatwierdzającego)