Załącznik nr 6

......... data .......
(miejscowość)

..............
(pieczęć zakładu naprawiającego)

Protokół zdawczo-odbiorczy Nr. ...

przekazania pojazdu trakcyjnego do naprawy *) ......
Pojazd trakcyjny serii ........ nr ....... dostarczony w stanie ............
z ........celem dokonania naprawy *) ......................
Termin naprawy od ...... do ........... wg umowy nr ............
1. W czasie komisyjnego przyjęcia pojazdu do naprawy stwierdzono:
.........................................
.........................................
.........................................
.........................................
2. Dokumenty dostarczone wraz z pojazdem trakcyjnym
2.1 Książka pojazdu trakcyjnego ............................
2.2 Dokumentacja rejestracyjna zbiorników sprężonego powietrza ..............
2.3 Książka kotłowa .................................
2.4 Książka pokładowa pojazdu z napędem .......................
2.5 Inne dokumenty .................................
..........................................
..........................................
.........................................

................ ............ ...............
(podpis przekazującego pojazd do naprawy) (podpis komisarza odbiorczego) (podpis przyjmującego pojazd do naprawy)

*) wpisać rodzaj naprawy: rewizyjna, główna, awaryjna