Załącznik nr 5

PROTOKÓŁ KOMISYJNYCH OGLĘDZIN POJAZDU TRAKCYJNEGO KIEROWAMEGO DO NAPRAWY OKRESOWEJ

Serii ............. nr ..........
Nazwa użytkownika pojazdu trakcyjnego......................
Rodzaj ostatniej naprawy okresowej..........................
Data wykonania ostatniej naprawy okresowej.....................
Przebieg pojazdu od ostatniej naprawy okresowej.....................
I. Skład komisji:
1. ........ ......... ..........
(imię i nazwisko) (stanowisko) (podpis)
2. ........ .......... .............
3. ........ .......... ...........
II. Stan techniczny pojazdu trakcyjnego
Na podstawie oględzin pojazdu trakcyjnego stwierdzono następujące ważniejsze
uszkodzenia i braki:
........................................
........................................
.........................................
.........................................
III. Ww pojazd trakcyjny zostanie skierowany do naprawy ................
na dzień ....................
......... dnia..............

................
podpis zatwierdzającego protokół