Załącznik nr 12

............
(pieczątka zakładu taboru)

Protokół nr ..

oceny stanu technicznego pojazdu trakcyjnego serii ......nr .........
kwalifikowanego do skreślenia z rejestru pojazdów kolejowych PKP CARGO S.A.
1. Zakład macierzysty pojazdu ......................
2. Rok budowy pojazdu ...........................
3. Wytwórnia pojazdu .............................
4. Data wyłączenia pojazdu z eksploatacji ...................
5. Data i przebieg pojazdu trakcyjnego od ostatniej naprawy okresowej
a) głównej:

Numer naprawy głównej Data Przebieg (w km)
     

b) głównej:

Numer naprawy głównej Data Przebieg (w km)
     

6. Stan techniczny ważniejszych zespołów i podzespołów

Opis stanu technicznego
a) Rama pojazdu
b) Nadwozie pojazdu
c) Zderzaki i urządzenia cięgłowe
d) Ramy wózków
e) Zestawy kołowe
f) Urządzenia hamulcowe
g) Silnik spalinowy
h) Sprzęgło główne
i) Skrzynia biegów
j) Prądnica główna
k) Elektryczne silniki trakcyjne
l) Elektryczne maszyny pomocnicze
m) Sprężarka powietrzna
n) Odbieraki prądu
o) Kocioł ogrzewczy, podgrzewacz
p) Inne

Przewidywany koszt naprawy pojazdu trakcyjnego ..........................
7. Przewidziane do odzysku zespoły, podzespoły i elementy oraz ich szacunkowa wartość:

Zespoły, podzespoły Szacunek wartości (zł)
   

8. Złom

a) Przybliżona waga złomu metali kolorowych Szacunek wartości (zł)
miedź
aluminium
mosiądz + brąz		  
b) Przybliżona waga złomu metali kolorowych Szacunek wartości (zł)
   

9. Przybliżona całkowita wartość pojazdu:

Rubryka (7 + 8)

10. Początkowa/aktualna wartość inwentarzowa pojazdu oraz procent zamortyzowania:

Złotych Procent

11. Pojazd kwalifikuje się do ....................................
12. Uwagi:

Protokół sporządzono w Zakładzie Taboru ...................
Dnia ....................

*niepotrzebne skreślić

Imiona, nazwiska, stanowiska i podpisy członków komisji:
1. .................
2. .................
3. .................
4. ...............