Załącznik nr 10
............
(pieczątka zakładu taboru)
Protokół nr ..
oceny stanu technicznego pojazdu trakcyjnego serii
......nr .........
po przeglądzie , naprawie ....... ukończonym w
dniu ...........
w Sekcji ..................w
............
1. Nr świadectwa sprawności technicznej
..................
2. Data i przebieg pojazdu trakcyjnego od ostatniej naprawy
okresowej ......
3. Stan techniczny ważniejszych zespołów i podzespołów:
| Opis stanu technicznego | |
| a) | Rama pojazdu |
| b) | Nadwozie pojazdu |
| c) | Zderzaki i urządzenia cięgłowe |
| d) | Ramy wózków |
| e) | Zestawy kołowe |
| f) | Urządzenia hamulcowe |
| g) | Silnik spalinowy |
| h) | Sprzęgło główne |
| i) | Skrzynia biegów |
| j) | Prądnica główna |
| k) | Elektryczne silniki trakcyjne |
| l) | Elektryczne maszyny pomocnicze |
| m) | Sprężarka powietrzna |
| n) | Odbieraki prądu |
| o) | Kocioł ogrzewczy, podgrzewacz |
| p) | Inne, w tym dokumenty związane z utrzymaniem |
4. Uwagi i wnioski:
Protokół sporządzono w Zakładzie Taboru..............................
Dnia
.............................................
* - niepotrzebne skreślić
Imiona, nazwiska, stanowiska i podpisy członków komisji:
1. .................
2. .................
3. .................
4. ...............
ZATWIERDZAM
..............
(podpis zatwierdzającego)